管道修复人的圈子

通报一：2023 年 5 月 23 日 17 点 30 分，湖口县九江金久再生资源有限公司裂解车间在进行裂解炉清渣过程中发生一起窒息事故，导 致 3 人死亡

通报二：据晨鸣纸业，5月18日18时30分左右，公司子公司浆渣外售单位科晶公司在湛江晨鸣厂区内发生一起安全事故，造成4名科晶公司员工死亡。

通报三：湖北省潜江新柳伍食品科技有限公司 “5·20”窒息事故警示 2023 年 5 月 20 日 20 时许，位于湖北省潜江市老新镇的新 柳伍食品科技有限公司（以下简称柳伍公司）发生一起氮气窒 息事故，造成 1 人死亡，18 人受伤。

一、事故单位基本情况

柳伍公司成立于 2021 年 12 月 15 日，注册资本 8000 万元， 主要生产单冻虾尾、调味虾、虾仁、淡水鱼糜等产品。公司常 年在职员工 500 余人，季节性用工高峰期达 2800 多人。

事故发生在虾仁速冻车间，虾仁速冻生产工艺主要包括原料 虾挑选、蒸煮、冷却、整形、速冻、装箱等 6 个工序。速冻工序 是将整形后的半成品，输送进液氮速冻机，超低温液氮喷洒到半 成品上，使半成品中心温度迅速降至-18℃以下，冻结后输出。

图 1 速冻车间现场照片

二、事故发生经过

5 月 20 日，速冻车间进行虾仁速冻作业，当班工作人员 11 人，其中车间负责人 1 人，进料口作业人员 6 人，出料口作业 人员 4 人。

18 时 46 分许，因部分作业人员反映车间温度过低，车间负 责人彭某汉将新风（空调）系统关闭。

19 时 02 分许，作业人员郭某华发现附近有员工晕倒，多名 员工身体出现不适，打电话向人事主管杨某菊报告。杨某菊迅 速组织救援，救出速冻车间 10 名作业人员后，参与救援人员中 有 8 人出现身体不适，柳伍公司组织将身体不适人员送医救治。

19 时 08 分许，厂长罗某虎按下紧急停车按钮，切断液氮供应。

19 时 10 分许，维修主管田某华打开新风（空调）系统。

19 时 18 分许，维修主管田某华组织清点人员时，未发现车 间负责人彭某汉，再次组织人员搜救，在车间发现昏迷的彭某 汉，迅速将其送医救治，经抢救无效死亡。

截至 5 月 22 日，已有 6 人康复出院、12 人需留院观察 2-3 天，无特殊情况可出院。

三、事故直接原因初步分析

经现场勘查、问询了解，初步判断：液氮喷洒系统可能出 现电磁阀控制回路故障等异常，导致液氮过量喷洒，或因液氮 速冻机排风系统排风不畅，未能及时排出低温氮气，大量氮气 逸散至速冻车间。同时，新风（空调）系统关闭，车间不能正 常通风换气，随着车间内氮气越来越多，造成氧气含量不足。具体原因有待进一步调查。

四、事故初步暴露的主要问题

一是企业安全生产主体责任不落实。

柳伍公司未严格落实 液氮泄露风险管控措施，未编制有针对性的应急预案并演练， 对新员工安全教育培训流于形式。

二是现场负责人和作业人员安全意识淡薄。

作业现场负责 人对安全操作规程不熟悉，违规关闭新风（空调）系统。在速 冻间工作的 10 名受伤人员均为临时抽调用工人员，对液氮速冻 机安全风险不熟悉，出现异常情况不能正确处置。

三是氧气监测报警装置形同虚设。

由于维护不到位，速冻 车间两台氧气监测报警仪失效（氧气浓度检测结果一直显示零， 长期处于报警状态），当车间作业现场氧气含量不足时，未能发 挥监测报警作用。

五、工作提示

请各地区摸排液氮制冷企业风险底数，将警示信息传达到 所有液氮液氨速冻食品加工企业，举一反三吸取事故教训，严 格落实液氨液氮泄漏风险管控措施，坚决遏制同类事故发生。

安全执法和工贸监管局

2023 年 5 月 23日

来源：安全生产技术